【行業(yè)政策】國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》的通知
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局：
為全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，按照《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，全面總結(jié)2022-2024年按病種支付方式改革三年行動計劃有效做法，做好改革任務(wù)銜接，持續(xù)推進(jìn)以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革提質(zhì)增效，國家醫(yī)療保障局制定了《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真落實，確保工作取得實效。
國家醫(yī)療保障局
2025年8月11日
醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法
第一章 總則
第一條以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民健康為中心，深入貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，為推進(jìn)按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范按病種付費管理，建立全國統(tǒng)一、上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付機制，賦能醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，制定本辦法。
第二條本辦法適用于醫(yī)保部門以按病種付費方式與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用的管理。本辦法提到的按病種付費包括按病組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費兩種形式。
第三條國家醫(yī)保局統(tǒng)籌推進(jìn)以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，制定政策文件，明確改革方案和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)全國層面改革工作。省級醫(yī)保部門對推動支付方式改革負(fù)主體責(zé)任，按照國家要求落實省域內(nèi)按病種付費管理職責(zé)，指導(dǎo)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門支付方式改革工作，逐步實現(xiàn)省域內(nèi)病種付費政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)管理統(tǒng)一。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)具體工作落實，加強與相關(guān)部門、醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，細(xì)化實施辦法和管理措施，有序推進(jìn)改革落地。
第二章 總額預(yù)算管理
第四條醫(yī)保部門按照《中華人民共和國預(yù)算法》《中華人民共和國預(yù)算法實施條例》《社會保險基金財務(wù)制度》等法律法規(guī)和政策要求，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理編制年度基金支出預(yù)算，支出預(yù)算調(diào)整保持在一定合理范圍內(nèi)，確保醫(yī)保基金可持續(xù)。
第五條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門在基金支出預(yù)算的基礎(chǔ)上，應(yīng)充分考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)保基金運行情況、人民健康需求等因素，合理確定按病種付費總額。
第六條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要嚴(yán)格收支預(yù)算執(zhí)行。特殊情況需調(diào)整按病種付費總額的，可根據(jù)基金實際收入、就醫(yī)人數(shù)變化、待遇政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件等因素，按規(guī)定程序執(zhí)行，要確保醫(yī)?；鹗褂眯б妫S護醫(yī)療機構(gòu)和參保人員合法權(quán)益。
第三章 病種分組
第七條國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定和調(diào)整國家版病種分組方案。根據(jù)醫(yī)保管理要求和醫(yī)療服務(wù)實際需要，收集匯總醫(yī)療機構(gòu)反映的意見建議，以醫(yī)保結(jié)算真實數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過臨床論證和數(shù)據(jù)驗證，征求相關(guān)部門意見后，形成病種分組方案。
省級和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門做好病種分組方案落地，在堅持DRG核心分組與國家一致，DIP病種成組規(guī)則與國家一致的前提下，按照國家制定的技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實際形成本地DRG細(xì)分組和DIP病種庫，也可直接使用國家版分組。有條件的省份可逐步實現(xiàn)病種分組省內(nèi)統(tǒng)一。
第八條DRG分組包括主要診斷大類、核心分組和細(xì)分組。主要診斷大類根據(jù)解剖部位和疾病性質(zhì)確定，核心分組主要通過臨床論證進(jìn)行調(diào)整，可由相關(guān)學(xué)（協(xié)）會開展行業(yè)論證，也可開展多學(xué)科聯(lián)合論證。細(xì)分組是對同一個核心分組內(nèi)的病例按照病情嚴(yán)重程度、疾病個體差異等進(jìn)一步細(xì)分。
DIP病種庫包括核心病種和綜合病種。通過設(shè)置病例數(shù)臨界值區(qū)分核心病種與綜合病種，病例數(shù)達(dá)到臨界值以上的病種組合歸入核心病種，作為DIP結(jié)算的主要付費單元。病例數(shù)臨界值基于國家技術(shù)規(guī)范，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況確定。
第九條國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺采集醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)療費用明細(xì)等相關(guān)數(shù)據(jù)，按照一定質(zhì)控規(guī)則對數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗、處理，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，作為分組基礎(chǔ)。
第十條各級醫(yī)保部門建立常態(tài)化意見收集反饋機制，按照屬地化管理原則，分級分類做好按病種付費意見收集反饋和匯總上報工作。定點醫(yī)療機構(gòu)建立本單位的意見收集機制，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門定期提交醫(yī)療機構(gòu)意見建議。各地可拓展意見收集渠道和方式，通過線上線下多種形式收集醫(yī)療機構(gòu)、一線醫(yī)務(wù)人員對支付政策、技術(shù)規(guī)范、分組方案、信息化建設(shè)、編碼標(biāo)準(zhǔn)等方面的意見建議，各級醫(yī)保部門按規(guī)定做好反饋。
第十一條國家建立病種分組方案動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)客觀數(shù)據(jù)、意見建議、臨床特征規(guī)律、政策調(diào)整變化等因素，進(jìn)行定期調(diào)整。原則上每兩年調(diào)整一次病種分組，并在當(dāng)年7月底前發(fā)布。國家版病種分組方案調(diào)整后，省級和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要結(jié)合實際，及時調(diào)整本地分組。必要情況下，可適時調(diào)整。
第十二條DRG分組方案調(diào)整，在保持主要診斷大類相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，重點調(diào)整核心分組和細(xì)分組。DIP病種庫調(diào)整，重點包括核心病種和綜合病種。
第十三條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門可結(jié)合實際，研究制定適合本地基層醫(yī)療機構(gòu)開展的基層病種，實現(xiàn)“同病同質(zhì)同付”。有條件的省份可探索統(tǒng)一全省基層病種。
第四章 核心要素
第十四條完善DRG/DIP病種權(quán)重（分值，以下統(tǒng)稱權(quán)重）、費率（點值，以下統(tǒng)稱費率）、調(diào)整系數(shù)等核心要素管理和動態(tài)調(diào)整機制，促使病種付費標(biāo)準(zhǔn)能更加體現(xiàn)醫(yī)療資源消耗，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
第十五條病種權(quán)重以當(dāng)?shù)貧v史住院費用為基礎(chǔ)，通過該病種組合中所有病例與本地全部病例的平均住院費用的比值確定。
各地可根據(jù)資源消耗結(jié)構(gòu)、疾病診治難易程度、醫(yī)保政策目標(biāo)、臨床學(xué)科發(fā)展等，通過專家論證、談判協(xié)商等適當(dāng)調(diào)整病種權(quán)重。權(quán)重調(diào)整時，原則上保持總權(quán)重不變，以病種為單位進(jìn)行內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整。逐步探索省域內(nèi)病種權(quán)重統(tǒng)一，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。
第十六條各地可根據(jù)病種付費運行實際情況和醫(yī)?；鸪惺苣芰?，選擇費率確定方式。
（一）固定費率法，依據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算并預(yù)測，事先確定費率，原則上在一個清算周期內(nèi)保持固定不變。
（二）浮動費率法，年初按照上一年度費率等因素確定初始費率，依據(jù)當(dāng)年實際運行總費用及總權(quán)重，年度清算時確定最終費率。
（三）彈性費率法，依據(jù)歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合總額預(yù)算、醫(yī)療機構(gòu)收治患者的疾病嚴(yán)重程度、病種資源消耗及醫(yī)生勞動價值等因素因地制宜實行固定費率和浮動費率相結(jié)合的方法。
第十七條病種支付標(biāo)準(zhǔn)原則上為相應(yīng)病種權(quán)重、費率的乘積。統(tǒng)籌地區(qū)可針對不同醫(yī)療機構(gòu)特點，確定相應(yīng)調(diào)整系數(shù)。
第十八條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門建立談判協(xié)商機制，以客觀費用、基金支出為基礎(chǔ)，實際病種數(shù)據(jù)為依據(jù)，與醫(yī)療機構(gòu)代表就病種付費總額、分組、權(quán)重、費率等內(nèi)容進(jìn)行充分溝通，協(xié)商一致。
第五章 特例單議
第十九條醫(yī)保部門建立特例單議機制，完善相關(guān)制度，規(guī)范特例單議標(biāo)準(zhǔn)、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法等，結(jié)合國家支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展有關(guān)政策要求，支持醫(yī)療機構(gòu)收治復(fù)雜重癥患者、合理使用新藥耗新技術(shù)。
第二十條申報特例單議的病例包括但不限于因住院時間長、資源消耗多、合理使用新藥耗新技術(shù)、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等，不適合應(yīng)用病種支付標(biāo)準(zhǔn)的病例。特例單議病例數(shù)量原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰。
第二十一條醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)申報條件，自主申報特例單議病例，特例單議數(shù)量應(yīng)符合國家和地方相關(guān)規(guī)定。醫(yī)保部門應(yīng)暢通特例單議受理渠道，完善工作制度，優(yōu)化工作流程，簡化上報材料，提升評審效率，可同步開展線上、線下受理及評審，改善申報體驗。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化內(nèi)部管理，減輕申報特例單議工作負(fù)擔(dān)。
第二十二條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)組織特例單議病例評審，一般按月或季度開展。評審可采取智能評審和專家評審相結(jié)合的方式，也可探索線上線下評審、醫(yī)療機構(gòu)交叉評審等方式進(jìn)行。醫(yī)保部門根據(jù)評審意見，作出特例單議評審?fù)ㄟ^或不予通過的結(jié)果判定，并及時告知申請醫(yī)療機構(gòu)。有條件的地方可縮短評審周期，提高工作效率。
第二十三條對評審?fù)ㄟ^的病例，可按項目付費或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)等方式予以合理支付。對評審不通過的病例，仍按病種規(guī)定付費。
第二十四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向醫(yī)療機構(gòu)或社會公開特例單議申報及評審情況，接受監(jiān)督。公開的內(nèi)容主要包括各醫(yī)療機構(gòu)申報特例單議的數(shù)量、審核通過數(shù)量、占按病種出院病例比例、醫(yī)?；鹬Ц丁⒄坚t(yī)?；鹬С霰壤惹闆r。
第六章 結(jié)算清算
第二十五條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要按照協(xié)議規(guī)定，嚴(yán)格做好基金預(yù)付、結(jié)算、清算等工作，及時結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。對醫(yī)療機構(gòu)申報的相關(guān)費用，嚴(yán)格按規(guī)定審核、核查，確保基金使用規(guī)范。
第二十六條各地應(yīng)按規(guī)定做好基金預(yù)付，結(jié)合實際進(jìn)一步完善預(yù)付金管理，根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余和醫(yī)?；疬\行風(fēng)險等級等因素確定是否進(jìn)行預(yù)付以及預(yù)付金規(guī)模等，預(yù)付規(guī)模應(yīng)在1個月左右。
第二十七條各地要推動月度按病種實際結(jié)算，并落實基金結(jié)算改革要求，推進(jìn)醫(yī)保與定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算，采取多種措施縮短結(jié)算周期，減輕醫(yī)藥機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力。
第二十八條各地應(yīng)不斷提升醫(yī)保基金清算效率，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)績效考核，充分利用考核結(jié)果，做實按病種付費清算工作。上年度清算完成后一個月左右，做好數(shù)據(jù)發(fā)布工作，提高醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保基金清算結(jié)果的知曉度。
第二十九條發(fā)揮醫(yī)保支付引導(dǎo)作用，醫(yī)療機構(gòu)通過規(guī)范服務(wù)行為、主動控制成本獲得的病種結(jié)余資金，可作為業(yè)務(wù)性收入。同時，做好醫(yī)保結(jié)余留用政策與集中帶量采購等銜接，形成政策合力。
第三十條省級醫(yī)保部門按規(guī)定公開醫(yī)?；鹗罩?shù)據(jù)，指導(dǎo)省域內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)做好數(shù)據(jù)公布。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，定期向醫(yī)療機構(gòu)公布基金收支、按病種付費、結(jié)算清算等情況。
第七章 配套措施
第三十一條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要切實履行按病種付費經(jīng)辦管理職責(zé)，將按病種付費相關(guān)要求納入?yún)f(xié)議管理，細(xì)化具體措施，壓實協(xié)議主體履約責(zé)任。
第三十二條做好醫(yī)保支付政策宣傳解讀，加強對醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)的按病種付費相關(guān)知識培訓(xùn)，將按病種付費技術(shù)培訓(xùn)作為年度工作納入常態(tài)化管理，規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容，創(chuàng)新培訓(xùn)形式，切實提高相關(guān)工作人員業(yè)務(wù)能力。
第三十三條醫(yī)保部門應(yīng)加強對按病種付費管理運行成效的監(jiān)測評估，從醫(yī)?？沙掷m(xù)、醫(yī)療增效能、群眾得實惠等不同維度進(jìn)行綜合評價，客觀全面反映改革成效，及時總結(jié)發(fā)現(xiàn)問題，為醫(yī)保支付政策調(diào)整提供依據(jù)。國家層面完善按病種付費可視化監(jiān)測，推動實現(xiàn)病種結(jié)算結(jié)果可比較可分析。
第三十四條加強按病種付費智能審核和監(jiān)控。根據(jù)按病種付費特點，完善智能監(jiān)管規(guī)則，推進(jìn)事前提醒接入和應(yīng)用，重點對分解住院、高編高套、轉(zhuǎn)嫁住院費用等造成醫(yī)?；饟p失的行為進(jìn)行監(jiān)管。創(chuàng)新監(jiān)管方式，加強大數(shù)據(jù)篩查分析，推動線上智能監(jiān)管與線下專項檢查、飛行檢查相結(jié)合，加大欺詐騙保打擊力度。
第三十五條加強支付方式改革與醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化工作、醫(yī)療服務(wù)價格、集中帶量采購、醫(yī)保目錄談判、醫(yī)保待遇政策、商業(yè)健康保險等工作協(xié)同。加強按病種付費等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系能力建設(shè)、分級診療等醫(yī)藥衛(wèi)生體制重點改革的協(xié)調(diào)聯(lián)動。
第三十六條醫(yī)保部門指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議約定上傳包括醫(yī)保結(jié)算清單等全量數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)全面、準(zhǔn)確、及時，加強清單質(zhì)控和數(shù)據(jù)治理，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，為按病種付費提供可靠依據(jù)。加強重要數(shù)據(jù)和敏感字段保護，強化數(shù)據(jù)安全。
第三十七條國家和省級醫(yī)保部門應(yīng)加快推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺支付方式管理子系統(tǒng)優(yōu)化完善，滿足統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門按病種付費業(yè)務(wù)需要，為醫(yī)保支付管理提供數(shù)據(jù)和平臺支撐。地方版DRG細(xì)分組和DIP病種庫要通過支付方式管理子系統(tǒng)上傳到國家端，實現(xiàn)地方分組方案、入組結(jié)果、支付標(biāo)準(zhǔn)等可查詢。
第八章 附則
第三十八條醫(yī)保部門要積極探索長期住院、門診、中醫(yī)優(yōu)勢病種等支付方式改革，形成以按病種付費為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付新格局。有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)和跨省異地就醫(yī)納入按病種付費范圍。
第三十九條按病種付費適用于基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助等。異地就醫(yī)住院費用按病種付費管理參照本辦法執(zhí)行。本辦法由國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自下發(fā)之日起施行。
國家醫(yī)保局 2025-8-15
020-22299800
廣州市荔灣區(qū)站前路22號醫(yī)藥大廈
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