【行業動態】2014年醫改得失
新醫改自2009年啟動以來已有多年，中央政府和各級政府總投入資金達3萬億左右，但效果仍與預期有差距。2014年即將過去，回顧這一年的制度演進，也有可圈點之處，如多點執業有所突破，社會辦醫的管制漸漸放開，藥價改革也將提速等。記者梳理了這一年的醫改得失，分篇敘述，供讀者參考。
藥價大放開
今年11月25日，國家發改委向八個行業協會下發了關于征求對《推進藥品價格改革方案(征求意見稿)》(下稱《藥價改革意見》)意見的函，方案顯示，此次藥價改革步伐之大、速度之快、涉及面之廣超出預期。方案稱，取消藥品政府定價，通過醫保控費和招標采購，讓藥品實際價格由市場競爭形成，從2015年1月1日起，取消原政府制定的最高零售限價或出廠價格。此舉被視為“發改委自己革自己的命”。
藥價改革的一大背景是，十余年來，國家發改委多達30多次覆蓋數千種藥品的降價行動，并沒有起到控制藥品費用的政策意圖，卻導致將療效可靠的廉價普藥擠出藥品市場的負面效果，同時還催生了大量價格虛高的虛假創新藥品。
在當前的藥品定價體系中，國家發改委負責醫保目錄中處方藥的定價，省級價格主管部門負責醫保目錄中非處方藥的定價。各省還可根據國家醫保目錄增減15%藥品，由各省醫保部門付費，并由省級物價部門來定價。同時，藥品集中招標采購體系逐漸建立，省級藥品集中招標采購模式正式通過多部委文件固定下來，省級衛生部門自建非營利性機構，代表醫院與藥企議價。
多位業內人士對財新記者表示，藥價放開對于藥企及藥價而言，意義不大。中國醫藥保健品進出口商會副會長許銘表示，衛計部門主導的藥品招標采購仍然是決定終端藥品價格的關鍵一環，所謂的放開藥價并不能解決問題。北大縱橫管理咨詢集團醫藥合伙人史立臣也表示，藥品價格牽涉國家發改委、衛計委、食藥總局、工商總局等多部委利益，真正放開仍待觀察。“低價藥品大多是生產企業眾多、競爭比較激烈的藥品，放開最高零售限價，市場實際交易價格不會出現大幅波動，衛計部門集中招標采購決定的低價中標價才是最終決定因素。”
藥價改革追根溯源還是要著眼于公立醫院改革。衛計委研究人員傅鴻鵬認為，在“以藥補醫”機制未能破除、醫院績效和醫生薪酬制度改革未能突破之前，即使實施支付價改革，仍然存在著醫生誘導需求、推高藥價和費用的風險。尤其隨著互聯網售藥等政策出臺，誘導門診患者選購超出支付價的高價藥品，從而獲得其中部分回扣現象極有可能出現。實施藥品價格干預的主體是廣義的衛生行政部門或社會保障部門。充分發揮市場機制作用的同時，衛生、醫保、藥監等部門應共同參與藥品市場的建設和管理，方能形成完善的藥品價格形成機制。
目前，醫保機構在醫院藥品采購環節基本沒有發言權，因此，盡管監管部門在藥品集中招標采購政策和實施環節不斷出招，但藥價虛高問題卻長期未能解決，甚至由此滋生出藥價虛低甚至藥品質量下降等諸多“副作用”。不少研究人士指出，多年實踐證明，在實施醫藥分開改革的基礎上，在藥品采購中，建議體現醫保機構作為付費方代表的權利，參與品種、數量和價格談判，才能切實保證藥品使用安全，增強醫藥控費動力。
自由執業略有突破
盡管藥價改革前景仍不明朗，多點執業在地方已有突破。2014年10月底，浙江邁出多點執業的關鍵一步，該省出臺文件規定，“醫療機構應當允許所聘醫師在法定工作日安排一天用于多點執業”，同時，“在醫師多點執業的基礎上，探索實行副主任醫師及以上職稱、重點或緊缺醫技人員的自由執業，允許其在我省任一醫療機構內執業，無需辦理醫師多點執業登記手續。”
對此，知名心腦血管專家張強表示，該文件保障了醫生自由執業的權益，力度很大，表明了浙江在觀念上的超前。這一政策的最大受益者可能是個人品牌強的老資歷醫生，允許他們被更多醫療機構分享，也是對稀缺資源的合理利用，民營醫院將成為其中的受益者。
在浙江之前，今年7月22日，北京市也出臺了醫改文件《北京市醫師多點執業管理辦法》，對多點執業放寬了三大限制：不再需要單位審批，執業地點數量不設上限，管理層人員也可多點執業。
對比浙江和北京的多點執業新規，張強認為，浙江新規美中不足之處是沒有提及對開辦診所放開管制，北京新規則沒有提到自由執業的概念，但在放開醫生辦實體的管制上卻走在了前面。因此，“浙江和北京是各有千秋，對醫改意義都很大，兩者結合才是最完美的”。
不過，要推動自由執業，還需要在人事制度改革上取得突破，目前中國醫生作為“單位人”，在職稱、科研、進修等諸多方面仍受惠且受制于體制。連最近剛開業的作為長庚模式踐行者的清華長庚醫院也無法擯棄這一體系，仍將醫務人員納入事業單位的編制。難舍難棄的單位人體制，何時做出改變，仍是未知數。
辦醫主體多元化
張強還表示，浙江的不足之處是公立醫院仍處于壟斷地位，該省的民營醫院相比北京、上海而言層次不高，高端醫療市場還很小，醫生缺乏高水準的多點執業平臺，但“在同一個體系里搞多點執業，并無實質意義”。
為改變公立醫院一家獨大的局面，衛生部門今年也三令五申嚴控公立醫院規模，如衛計委近期出臺文件提出“對超出規模標準的公立醫院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位，并選擇部分單體規模過大的國家衛生計生委預算管理醫院和公立醫院改革試點城市的公立醫院開展拆分試點。”
另一途徑就是做大社會辦醫，如張強所言，在放開社會辦醫方面，北京走在了前面。北京市今年3月出臺《社會辦醫指南》鼓勵社會辦醫，其明確了開辦診所的資質：在北京本市行政區域內開設診所的，須取得醫師以上職稱，連續從事五年以上同專業的臨床工作。
外資獨資辦醫同樣取得突破。今年8月27日，衛計委和商務部聯合下發《關于開展設立外資獨資醫院試點工作的通知》(下稱《通知》)，允許境外投資者通過新設或并購的方式在北京市、天津市、上海市、江蘇省、福建省、廣東省、海南省設立外資獨資醫院。在上述試點地區，外資辦醫70%的控股比例上限將被取消，開辦外資獨資醫院的審批權限也被下放到省級。業內人士認為，上述舉措對促進辦醫主體多元化意義重大。
不過，廖新波表示，這些雖是利好政策，但實際上，外資獨資辦醫所涉及到的遠遠不止發布通知的這兩個部門——衛計委和商務部，它還會涉及到金融、土地、保險等方面，影響外資辦醫的政策環境依然是非常復雜的。
其實，外資進入中國醫療服務市場的最大限制并不是持股比例，而是醫保制度、人事制度和諸多的行政審批。在醫師定點注冊制和取得醫保定點資格須執行醫保部門定價的條件下，中外合資、外商獨資醫療機構既難以獲得醫生資源，又難以獲得患者，缺乏進入的條件和動力。此次的文件在醫保、人事制度等方面還缺乏細則，對于引導外資的實質意義仍屬有限。
并且，盡管社會辦醫得到鼓勵，但要真正讓辦醫實體落地，還要突破幾重限制，其中就包括區域規劃和醫療器械購買限制。目前，多數一線城市及省會城市明文規定，“新增基層醫療機構(主要是診所和門診部)之間要按照有關規定保持一定的距離，避免服務半徑重疊。”而在廣東省衛計委巡視員廖新波看來，允許社會資本自由選址，是打破公立醫院壟斷、刺激民營醫院發展的第一步。
并且，根據現行政策，辦醫主體購買大型設備面臨重重審批。2004年出臺的《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定，要購買甲類(即資金投入量大、運行成本高、使用技術復雜、對衛生費用增長影響大的為甲類大型醫用設備)大型醫用設備，必須向所在地衛生行政部門提出申請，逐級上報，經省級衛生行政部門審核后報國家衛生部審批。只有在取得《大型醫用設備配置許可證》后，才能購置大型醫用設備。層層審批，曠日持久，往往貽誤資方進入市場的時機。
擴大醫療資源供給，鼓勵社會辦醫，打破當前公立醫院壟斷局面，在消除政策歧視和減少審批上，還有很多文章要做。
醫藥地理 2014/12/16
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